Modello B - ter
DA PRESENTARE IN CASO DI UTILIZZO DELL’ISTITUTO DELL’AVVALIMENTO EX ART. 49 DEL D.LGS 163/2006 (IMPRESA AUSILIARIA)	

Per l’affidamento del Servizio Mensa Scolastica a.s. 2016/2017 e 2017/2018
Lotto CIG: 6554947163 	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REDATTA AI SENSI DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445	

- DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE -
(artt.46 D.P.R.445/2000)

Il sottoscritto______________________________ nato a ___________________il_________________,
residente in _________________________ Via __________________________________n.___, Codice
Fiscale: _________________________________nella sua qualità di _____________________________
dell’Impresa _____________________________con sede legale in_____________________________
Via_________________________________,
AUSILIARIA dell’Impresa_______________________________________________________________

in riferimento alla partecipazione al pubblico incanto in oggetto, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R.445/2000;

D I C H I A R A

a) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all'art.3 della Legge 27/12/56, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della L.31.05.1965, n.575;
b) ai sensi della lettera m-ter del comma1 dell’art.38, del D.Lgs.163/2006, nel testo vigente:
di non essere stato vittima nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara dei reati previsti   puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n°152, convertito con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n°203;
oppure
pur essendo stato vittima nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara della lettera di invito dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n°152, convertito con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n°203, h a denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;
oppure
pur essendo stato vittima nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n°152, convertito con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n°203, non ha denunciato i fatti al l’autorità giudiziaria ricorrendo i casi previsti dall’art. 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n°689;
c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, né emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile e neppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art.444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; non è stata, inoltre, pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
d1) che, ai sensi dell’art. 38, comma 2) del D. Lgs. 163/2006 e s.m., nei propri confronti non sono state emesse sentenze di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del Casellario Giudiziale;
oppure,
d2) che, ai sensi dell’art. 38, comma 2) del D. Lgs. 163/2006 e s.m., nei propri confronti sono state emesse le seguenti sentenze di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del Casellario
Giudiziale:
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e) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che
precludono la partecipazione alle gare d'appalto.

Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all' art.13 del D. Lgs.196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

ALLEGA: Fotocopia documento di identità :_________________________ n._____________ rilasciato in data_____________ da_______________

_____________lì_____________

____________________________
(timbro e firma )

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE

La presente dichiarazione deve essere resa da tutti i seguenti soggetti (ciascuno per suo conto):
1. Direttori Tecnici, per tutte le Imprese o società (se persona diversa dal Titolare o legale rappr.te);
2. tutti i soci per le società in nome collettivo;
3. Soci Accomandatari per le società in accomandita semplice;
4. Amministratori con poteri di rappresentanza (se si tratta di altro tipo di società rispetto a quelli citati ai punti precedenti);
5. Socio Unico se persona fisica (se si tratta di altro tipo di società rispetto a quelli citati ai punti precedenti);
6. Socio di Maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società rispetto a quelli citati ai punti precedenti);
7. coloro che rappresentano stabilmente la Ditta nel territorio dello Stato per le società di cui all'art. 2506 del codice civile.

Segnalare il caso di coincidenza fra Legale rappresentante e soggetti di cui ai precedenti punti 1.,5.,6.

Barrare le caselle relative ai casi che ricorrono.

La dichiarazione, compilata correttamente in ogni sua parte, va corredata da fotocopia di un documento di identità, in corso di
validità, del soggetto dichiarante (carta d'identità, patente di guida o passaporto).

Se lo spazio non è sufficiente per l'inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre timbro di congiunzione e firma